SECŢIUNE SPECIALĂ. Varicele si sarcina

SECŢIUNE SPONSORIZATĂ. Odata cu implantarea produsului de conceptie in uter, au loc o serie de modificari hormonale care vor “comanda” modificari adaptative ce au drept scop:

• hranirea optima a organismului matern si

• dezvoltarea produsului de conceptie.

Aceste modificari au loc in primul rand in sistemul circulator prin:

• cresterea treptata a volumului sangvin,

• cresterea aportului de sange arterial la nivelul uterului si

• cresterea fluxului venos dinspre uter.

Pe langa aceste efecte benefice se produc si o serie de modificari nedorite in organismul matern precum:

• aparitia unor vene dilatate la nivelul membrelor inferioare ce pot conduce la aparitia permanenta a varicelor sau a venectaziilor (vase sparte) prin dilatare si uneori elongare a venelor superficiale ale membrelor inferioare si/sau

• aparitia trombozelor si a trombemboliilor prin producerea in exces de factori sangvini procoagulanti.

De ce apar varicele si vasele sparte in sarcina?

1. Datorita modificarilor hormonale:

In sarcina factorii hormonali sunt principalii responsabili pentru dilatatia venoasa. Acest lucru este dovedit de faptul ca aproximativ 70-80% din paciente dezvolta varice in primul trimestru al sarcinii (cand uterul este putin dilatat si nu poate produce efecte hemodinamice care sa duca la dilatarea venelor). 20-25% din paciente dezvolta varice in al doilea trimetru al sarcinii si doar 1-5% din paciente in al treilea.

Mullane considera ca aparitia relativ brusca a venelor dilatate si a simptomelor varicelor la o persoana de sex feminin la o varsta reproductiva poate fi considerat primul semn al sarcinii.3

Doar 12% din femeile care nu au fost niciodata gravide dezvolta varice.

Teoria moderna asupra dezvoltarii varicelor este reprezentata de aparitia unei inflamatiii la nivelul peretelui venos care determina elongarea, tortuozitatea venelor pentru ca in final sa se ajunga la disfunctionalitatea valvelor venoase. Disfunctionalitatea valvelor venoase produce un cerc vicios crescand presiunea venoasa distala si accentuand dezvoltarea varicelor.

2. Datorita cresterii volumului sangvin

In timpul sarcinii volumul sangvin al mamei creste cu aproximativ 45%, permitand hranirea adecvata a fatului. (Paisley si colab., 2003). Datorita cresterii volumului sangvin si sitemul vascular isi creste volumul, cel mai predispus la dilatare fiind sistemul venos.

3. Datorita compresiei uterului pe vena cava si venele iliace

In trimestrul al treimea datorita maririi de dimensiuni ale uterului, acesta comprima vena cava si venele iliace in determinand staza in sistemul venos al membrelor inferioare si astfel apare dilatarea venelor membrelor inferioare, in special a venelor sistemului venos superficial determinand aparitia varicelor.

De ce poate apare tromboza venoasa in sarcina?

1. Datorita producerii acelerate de factori procoagulanti in timpul sarcinii.

Tromboza venoasa superficiala apare de 2 ori mai frecvent la femei decat la barbati, acest lucru fiind legat de modificarile hormonale si de sarcina.

In timpul sarcinii productia de factori procoagulanti si trombocite creste, in timp ce productia de factori anticoagulanti scade.

In perioada de dupa nastere, riscul formarii trombozei venoase este de 5 ori mai mare decat in timpul sarcinii datorita dezechilibrelor substantelor din sistemul de coagulare al sangelui.
Proprietatile coagulante ale sangelui vor reveni la normal la 2 luni dupa nastere.

Riscul producerii trombozelor venoase creste de 8 ori in cazul femeilor gravide cu defecte genetice procoagulante, in aceste cazuri existand riscuri importante de pierdere a sarcinii si de preeclampsie.

2. Datorita deshidratarii:

In anumite cazuri sunt unele femei care pentru a evita aparitia edemelor nu consuma suficiente lichide, fapt care poate produce dezechilibre majore: blocaj renal, si aparitia trombozelor.

3. Datorita imobilizarii prelungite la pat.

Sangele stagneaza in sistemul venos al membrelor inferioare ca urmare a compresiunii uterului gravid pe vena cava (vena principala abdominala) favorizand astfel formarea trombilor in sistemul venos.

Care sunt celelalte cauze de aparitie a varicelor?

In afara sarcinii, factorii de risc pentru aparitia varicelor, sunt:

• predispozitia genetica pentru o slabiciune a peretelui venos

• istoric familial de varice hidrostatice

• statul in picioare timp indelungat (la persoanele cu meserii ce necesita lucurl in picioare: asistente medicale, chirurgi, profesori etc)

• obezitatea

• constipatia,

• adenomul de prostata sau

• tusea cronica produc cresterea presiunii in sistemul venos al membrelor inferioare, determinand dilatarea venelor si aparitia varicelor.

• traumatismele repetate la nivelul membrelor inferioare si a abdomenului inferior

• expunerea indelungata la raze ultraviolete sau caldura excesiva

• anumite boli cardiace (insuficienta de inima dreapta, valvulopatii tricuspidiene) care determina aparitia unei supraincarcari a circulatiei venoase, determinand insuficienta venoasa si secundar aparitia varicelor.

Care este evolutia varicelor si venectaziilor (vaselor sparte) in timpul sarcinii si dupa sarcina?

Pe timpul evolutiei sarcinii varicele se maresc in volum odata cu cresterea uterului gravid, datorita compresiunii uterului pe vena cava si venele iliace.

In cazul vericelor preexistente sarcinii, acestea pot evolua spre complicatii in perioada de graviditate determinand aparitia unor edeme importante, trombozelor venoase superficiale si profunde si uneori chiar a ulcerelor venoase.

Dupa sarcina, unele dilatari venoase pot reveni la un diametru normal in timp ce varicele deja constituite isi pot micsora dimensiunile.

Numarul si dimensiunile venectaziilor poate creste in timpul sarcinii, pentru ca dupa sarcina dimensiunile si numarul lor sa se reduca, uneori semnificativ.

Cum tratam varicele in timpul sarcinii?

In timpul sarcinii, pentru a evita stresul operator la o femeie gravida, daca nu apar complicatii (dureri excesive, tromboze, ulcere venoase), varicele se trateaza conservator prin purtarea de ciorapi elastici.

Ciorapii elastici au rolul de a preveni dezvoltarea accentuata a varicelor existente si impiedica aparitia trombozelor venoase.

Interventiile chirurgicale se practica in rare cazuri in care apar trombi flotanti din sistemul venos superficial in sistemul venos profund sau in prezenta altor complicatii. Interventiile chirurgicale in aceste cazuri sunt minime si au drept scop inalturarea riscurilor imediate, urmand ca in perioada post sarcina sa se efectueze cura chirurgicala definitiva a varicelor.

Cum tratam venectaziile (vasele sparte) in timpul sarcinii?

Venectaziile desi sunt uneori dureroase, nu au o importanta patologica deosebita, punand doar probleme de ordin estetic. Din acest motiv ele nu trebuie tratate in timpul sarcinii. Dupa sarcina ele pot dispare definitiv sau se pot reduce semnificativ ca numar. In cazul in care ele persista in perioada de dupa sarcina se pot trata prin scleroterapie sau laser transdermic.

Ce trebuie sa faca o femeie gravida cu varice?

1. PREVENTIE: daca sunteti o femeie tanara aveti varice si planificati o sarcina, OPERATI VARICELE INAINTE DE A RAMANE INSARCINATA deaorece astfel puteti preveni o multitudine de complicatii care pot fi legate de varicele netratate.

2. daca ati ramas insarcinata si sunteti in urmatoarele situatii:

a. aveti varice

b. aveti vene dilatate dinaintea sarcinii

c. aveti in familie istoric de tromboze venoase (tromboflebite)
va trebui sa PURTATI CIORAPI ELASTICI pe tot parcursul sarcinii pentru a preveni aparitia trombozei venoase.

3. HIDRATATI-VA bine chiar daca aveti edeme, deoarece hidratarea previne cresterea vascozitatii sangvine prevenind astfel producerea trombozelor.

4. In cazul in care aveti antecedente de tromboza venoasa sau un defect genetic procoagulant va trebui LA SFATUL MEDICULUI sa urmati un tratament cu heparina sau heparine cu greutate moleculara mica.

5. Ce trebuie sa evitati?

a. Statul in picioare sau la birou timp indelungat

b. Expunerea indelungata la soare, baile fierbinti, sauna.

c. Masajele anticelulitice sau traumatismele pe traiectul principalelor vene (venei safene mari si a veni safene mici)

d. Sariturile, echitatia, gimnastica aerobica

e. Tocurile inalte

6. Ce trebuie sa faceti?

a. In timpul statului in picioare sau la birou un timp indelungat sau in timpul unei calatorii de lunga durata cu avionul, trenul sau masina trebuie sa faceti cel putin din 2 in 2 ore urmatoarele miscari:

- miscari ale gambelor (miscari de "bicicleta")
- miscari de flexie si extensie a piciorului
- miscari de ridicare si coborare pe varfuri

b. Sa faceti dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus

c. Sa stati cu membrele inferioare ridicate la 30 de grade in timpul noptii si in perioadele de repaus, si in usor decubit lateral stang.

d. Sa practicati mersul pe bicicleta si inotul in limita sfatului ginecologului.

ISTORIE: In 1514 Marianus Sanctus a observat ca varicele apar mai frecvent la femeile care au nascut si la persoanele care stau mult in picioare (“cei care stateau prea mult in fata regilor”)

In 1545 Ambroise Paré a observat o legatura intre aparitia varicelor si femeile insarcinate precum si intre aparitia varicelor si persoanele care calatoresc mult, afirmand ca varicele apar mai frecvent la persoanele melancolice.

Dr. Halpern Rafael, Medic primar flebologie şi chirurgie cardiovasculară

Bibliografie:

1. Tournay R, Wallois P. Les varices de la grossesse et leur traitment principalement par les injections sclerosantes, expansion, Paris: Scient Franc. 1948.

2. McCausland AM. Varicose veins in pregnancy, Cal West Med. 1939.
50: 258.

3. Mullane DJ. Varicose veins in pregnancy, Am J Obstet Gynecol. 1952.

4. McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, Walker ID, McCall F, Conkie JA et al. Superfi cial vein thrombosis: Incidence in association with pregnancy and prevalence of thrombophilic defects, Thromb Haemost. 1998. 79: 741–742.
5. Helmerhorst FM, Bloemenkamp KW, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP. Oral contraceptives and thrombotic disease: Risk of venous thromboembolism, Thromb Haemost. 1997. 78: 327–333.
6. John J. Bergan, Vein Book, Elsevier Inc, 2007